Ruptura Prematura de Membranas

Ruptura Prematura de Membranas

Pueden ser Espontáneas o Iatrogénica ( por acción del médico)

¿Qué es la cavidad amniótica y qué son las membranas fetales?

El feto vive dentro de una cavidad de fluido (la cavidad amniótica) (bolsa de las aguas) contenida por dos membranas: la membrana interna, cerca del feto, llamada el amnios y la membrana externa, llamada corion. El fluido dentro de la cavidad amniótica viene del feto, las membranas y el cordón umbilical, al comienzo del embarazo, está mayormente compuesto de orina fetal después de 16 semanas. El fluido dentro de los pulmones fetales también ingresa al fluido amniótico.

Al comienzo del embarazo, la cavidad uterina es mayor que la cavidad amniótica, lo cual deja una brecha entre el amnios alrededor del feto y del corion el cual está adherido al interior de la pared uterina. En aproximadamente 16 semanas, el amnios ha alcanzado la pared del útero y el espacio entre el amnios y el corion (la cavidad coriónica) queda eliminado. En el ultrasonido, la separación entre las membranas puede ser vista en el primer trimestre, pero no debe verse desde las 16 semanas en adelante.

¿Cómo y por qué se son realizados los procedimientos invasivos?.

El acceso a la cavidad uterina o al feto es algunas veces necesaria para propósitos de diagnóstico y tratamiento. Por ejemplo, el fluido amniótico puede ser obtenido por estudios genéticos, o el feto puede necesitar una transfusión de sangre u otros tratamientos que requieran entrar en la cavidad amniótica o al feto mismo. El acceso a la cavidad amniótica involucra la inserción de una aguja u otro instrumento de gran calibre bajo la guía del ultrasonido. La aguja o el instrumento debe atravesar las membranas fetales para llegar a la cavidad amniótica o al feto.

¿Por qué la bolsa de aguas no se rompe después de un procedimiento invasivo?

Después que se ha hecho un procedimiento diagnóstico o terapéutico, la aguja o el instrumento es extraido fuera de la cavidad amniótica. En la mayoría de los casos, el fluido de la cavidad amniótica no se escapa del saco de aguas, mientras el amnio y el corion permanezcan adheridos uno al otro a la pared del útero.

¿Por qué puede haber fugas de fluido después de un procedimiento invasivo?

En una pequeña proporción de casos, los fluidos pueden escaparse entre el amnio y el corion, o entre el corion y la pared uterina. Si el fluido se acumula entre el amnio y el corion, pero el corion permanece adherido a la pared uterina, el paciente mostrará, en el ultrasonido, membranas despegadas, pero seguirá habiendo una cantidad normal de fluido en el útero y el fluido no se fugará de la vagina. Por otro lado, si el fluido se escapa fuera del corion, puede ser rastreado hasta el cuello y hasta la vagina, y la paciente se quejará por la salida de fluido.

¿Qué es la ruptura iatrogénica prematura de membranas pre-término (RPMP-I)?

La fuga de fluido por la vagina después un procedimiento invasiva se llama “iatrogénico” (resultante de la intervención médica). Como dicha complicación ocurre típicamente antes de las 37 semanas (termino del embarazo), la complicación es denominada ruptura iatrogénicas prematura de membranas de pre-término o RPMP-I. La RPMP-I pre viable, se refiere a RPMP-I antes que el feto sea viable. La probabilidad que ocurra una RPMP-I es de aproximadamente 0,6 – 3 de cada 1000 amniocentésis, 5% después de la fetoscopia operativa y hasta el 80% de la mayoría de los procedimientos complicados de cirugía. Los procedimientos que no involucren entrar a la cavidad amniótica, como el muestreo de vellosidades coriónicas (MVC), no debe típicamente resultar en fuga de fluido, salvo que la cavidad amniótica haya sido ingresada de manera no intencional o que haya habido una complicación diferente.  

¿Cuál es el pronóstico después de una ruptura iatrogénica prematura de membranas pre-término (RPMP-I)?

En muchos casos, la fuga de fluido después de un procedimiento invasivo puede cesar en el transcurso de una semana. En estos casos, la fuga de fluido es típicamente una pequeña cantidad y el líquido amniótico no aparece significativamente reducido en el ultrasonido. Si la fuga de fluido cesa espontáneamente, el embarazo puede continuar sin tratamientos adicionales.

En otros casos, sin embargo, la fuga no para y el paciente continúa con fuga de fluido por la vagina. En estos casos, el ultrasonido muestra un decrecimiento del volumen de líquido amniótico. La fuga continuada de fluido por la vagina, puede resultar en un aborto espontáneo, parto prematuro, muerte fetal o neonatal. La infección de la cavidad amniótica puede ocurrir cuando una bacteria asciende desde la vagina y resulta en contracciones uterinas y parto. La ausencia de un adecuada cantidad de fluido alrededor del feto puede también impedir el normal desarrollo de los pulmones (hipoplasia pulmonar), particularmente si el RPMP-I ocurre antes de 18-20 semanas, dado el normal desarrollo del pulmón fetal requiere una adecuada cantidad de fluido amniótico alrededor del feto. En estos casos, aun cuando el embarazo alcance viabilidad, el bebé puede no sobrevivir por el poco desarrollo del pulmón. La mortalidad perinatal general de RPMP pre-viable es 60% manejada expectantemente. Cerca de un tercio de estas muertes ocurre en la matriz (útero). El poco desarrollo del pulmón (hipoplasia pulmonar) ocurre en 50% de los casos diagnosticados antes de las 19 semanas.

¿Cuáles son las opciones de manejo después de una RPMP-I?

Los pacientes con ruptura prematura de membranas de pre-término iatrogénicas (RPMP-I) son aconsejadas típicamente a optar por una de dos opciones normales:

A)     No continuar con el embarazo. En países o Estados en Estados Unidos donde esto es permitido, el paciente puede elegir esta opción dentro de los límites legales y de ubicación. La razón de dicha decisión está basada en las complicaciones maternales o fetales que puedan ocurrir por la prolongada fuga de fluido por vagina. Las complicaciones fetales incluyen la muerte o prematuridad y complicaciones de prematuridad. Las complicaciones maternas pueden incluir infección del putero (corioamnionitis), el cual puede ser severo y comprometer la salud o la vida de la madre.

B)     El Manejo expectante. Este involucra el monitoreo de la madre de evidencia de infección o de parto y el seguimiento del embarazo con seguidos exámenes de ultrasonido. Los antibióticos pueden ser prescritos por una semana. Los pacientes no son necesariamente hospitalizados hasta alcanzar la viabilidad (23-24 semanas). Para ese momento, pueden ser avisados de ser admitidos en el hospital y de permanecer hospitalizados durante el tiempo restante del embarazo. Los corticosteroides prenatales pueden ser prescritos con anticipación al parto prematuro para acelerar la maduración de los pulmones fetales.

¿Qué es el parche amniótico?

Una alternativa de una de las 2 opciones normales arriba mencionadas, es el desempeño de un procedimiento para para sellar la cavidad amniótica. Este procedimiento, inventado por el Dr. Quintero, es llamado “Parche Amniótico”. El principio es similar al parche de sangre usado para sellar la fuga del fluido cerebroespinal en algunos pacientes después de la anestesia epidural. El parche amniótico, consiste en la inyección dentro de la cavidad amniótica de productos curativos (plaquetas y plasma rico en factores coagulantes o crio-precipitado), mediante una aguja delgada bajo la guia del ultrasonido. Las plaquetas se adhieren a la membrana defectuosa y la sella. El crio-precipitado (plasma rico en coagulantes) reafirma el coágulo de las plaquetas y promueve una curación adicional. La experiencia clínica con el parche amniótico, sugiere que puede ser exitosa en sellar las membranas en aproximadamente 2/3 de los casos de Ruptura Prematura de Membranas Iatrogénica (RPM-I)

¿Cuáles son los criterios de inclusión para ofrecer un parche amniótico?

El parche amniótico puede ser ofrecido a pacientes que hayan tenido ruptura iatrogénica prematura de membranas de pre-término (RPMP-I) antes de las 24 semanas de embrazo y quienes no hayan experimentado ultrasonido vaginal o examen vaginal por tacto. Los pacientes no deben tener signos obvios de infección intra-amniótica (fiebre, sensibilidad uterina, fluido amniótico maloliente, o taquicardia fetal), contracciones uterinas o estar en trabajo de parto.

¿Hay algunas complicaciones del parche amniótico?

La inyección de plaquetas y crio-precipitado puede resultar en la muerte fetal. La activación repentina de una gran cantidad de plaquetas puede liberar sustancias de las plaquetas que pueden causar bradicardia y la muerte fetal. Esta complicación puede ser prevenida si no se tiene un filtro en la intubación desde donde se extraen las plaquetas que limiten la cantidad de plaquetas inyectadas. El coágulo formado por las plaquetas y el crio-precipitado puede resultar también en bandas que rodeen al miembro fetal y obstruya la circulación distal a la constricción. En estos casos, el feto puede estar a riesgo de tener una amputación espontánea por debajo del nivel de constricción. Esta complicación puede no ser prevenida, pero puede ser diagnosticada subsecuentemente durante el embarazo con ultrasonido y tratada tanto por el alumbramiento del bebé como por la liberación de la constricción con cirugía fetal endoscópica.

¿Puede el parche amniótico ser ofrecido a pacientes con ruptura prematura de membranas de pre-término (RPMP)?

Los pacientes que tengan ruptura prematura de membranas de pre-término (RPMP) espontánea (RPMP sin procedimiento invasivo previo), típicamente no responden al tratamiento de parche amniótico. En consecuencia, no es ofrecido usualmente a estos pacientes. A pesar de lo anterior, la Dra. Kontopoulos y el Dr. Quintero han tratado exitosamente con el parche amniótico a una paciente con ruptura prematura espontánea de membranas en pre-término.
Seriá necesaria mayor investigación y experiencia, para determinar el mérito de este tratamiento para pacientes con RPMP espontánea.

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